อุบัติการณ์การกลับเป็นนิ่วในไตซ้ำ
การกลับเป็นนิ่วในไตซ้ำเป็นปัญหาสำคัญหลังจากการวินิจฉัยและรักษาครั้งแรก การศึกษาในรัฐมินนิโซต้า สหรัฐอเมริกา พบอัตราการกลับเป็นซ้ำในระยะ 10 ปี อยู่ระหว่างร้อยละ 12 ถึง 56 ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละบุคคล (Rule et al., 2014)
Akman และคณะ (2012) ศึกษาผู้ป่วยหลังการรักษาด้วยวิธี PCNL พบว่า ผู้ที่ปลอดนิ่วแล้ว มีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึงร้อยละ 31.2 ภายในระยะเวลาเฉลี่ย 37.2 เดือน และผู้ที่ยังมีนิ่วคงค้างหลังการรักษามีการขยายขนาดของนิ่วถึงร้อยละ 63.0 นอกจากนี้ ผู้ป่วยเบาหวานยังพบอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงกว่ากลุ่มที่ไม่เป็นเบาหวานถึง 2.5 เท่า เนื่องจากเบาหวานส่งผลต่อการทำงานของไต ทำให้ปัสสาวะมีความเป็นกรดสูงขึ้น ซึ่งส่งเสริมการเกิดนิ่วยูริกและนิ่วผสมยูเรตกับแคลเซียมออกซาเลต
ในประเทศไทย การศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ พบอัตราการกลับเป็นซ้ำใน 1 ปีหลังการรักษาด้วย PCNL ร้อยละ 32.4 และด้วยวิธี ESWL สูงถึงร้อยละ 67.1 (Lojanapiwat et al., 2011) ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นรายงานอัตราการกลับเป็นซ้ำใน 2 ปี ร้อยละ 39 และโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าใน 3 ปี ร้อยละ 25 (Tosukhowong et al., 2011) จึงสรุปได้ว่า ผู้ป่วยนิ่วในไตในประเทศไทยมีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปี สูงกว่าร้อยละ 30
สาเหตุของการกลับเป็นนิ่วในไตซ้ำ
หลายการศึกษาเชื่อว่า การกลับเป็นนิ่วซ้ำเกิดจาก:
- การอักเสบและการบาดเจ็บ: การบาดเจ็บภายในเนื้อไตหรือเกิดพังผืดจากการผ่าตัดรักษานิ่ว (Pfau, & Knauf, 2016)
- เศษนิ่วตกค้าง: เศษนิ่วที่เหลืออยู่หลังการรักษาไหลไปรวมกันเป็นแกนของนิ่วใหม่ (Lojanapiwat et al., 2011)
- ขาดการส่งเสริมสุขภาพ: การไม่ได้รับการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมหลังการรักษาครั้งแรก (Stitchantrakul et al., 2007)
ในการประเมินภาวะสุขภาพของผู้ที่กลับเป็นนิ่วซ้ำ มักพบลักษณะคล้ายคลึงกันดังนี้:
- ปริมาณน้ำปัสสาวะน้อย: โดยเฉพาะกลุ่มนิ่วแคลเซียม มักพบปัสสาวะน้อยกว่า 1 ลิตรต่อวัน หรือปัสสาวะมีความเข้มข้นสูงกว่า 600 mOsm/kg. (ค่าปกติ 500-800 mOsm/kg.) (Pfau, Knauf, 2016)
- ความผิดปกติของระบบเผาผลาญ: ทำให้สมดุลเกลือแร่ในปัสสาวะผิดปกติ พบสารก่อให้เกิดนิ่วเพิ่มขึ้น เช่น แคลเซียมสูง (hypercalcemia), ออกซาเลตสูง (hyperoxaluria), ยูริกสูง (hyperuricouria) และสารยับยั้งนิ่วลดลง เช่น ซิเทรตต่ำ (hypocitraturia) รวมถึงความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างในปัสสาวะ (abnormal urine pH) (Fink et al., 2013) เช่น ผู้ที่มีแคลเซียมและออกซาเลตสูง ร่วมกับปัสสาวะเป็นกรด มักเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลตซ้ำ นอกจากนี้ ชนิดของนิ่วที่เคยเป็นก็มีผลต่อความเสี่ยง เช่น นิ่วยูริกมีความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำสูงกว่านิ่วแคลเซียม (Rule et al., 2014)
- ประวัติโรคประจำตัว: เช่น โรคต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป (hyperparathyroidism) ทำให้มีแคลเซียมในเลือดสูง หรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ทำให้ปัสสาวะเป็นกรดและมีออกซาเลตสูง เพิ่มความเสี่ยงนิ่วยูริกและนิ่วผสมออกซาเลต หรือการรับประทานยาบางชนิดเป็นเวลานาน เช่น ยาลดกรดที่มีแคลเซียม (calcium-based antacids)
- ประวัติครอบครัว: โดยเฉพาะนิ่วชนิดซีสตินและแซนทีน (Elmahdy, & Persad, 2014)
- กลุ่มอาการโรคอ้วนลงพุง (Metabolic Syndrome): ผู้ที่มีค่าดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 30 มีโอกาสเกิดนิ่วสูงกว่าผู้ที่มี BMI เท่ากับ 21 และผู้หญิงที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหรืออ้วน มีโอกาสเกิดนิ่วในไตซ้ำมากกว่าผู้ชาย
- พฤติกรรมการรับประทานอาหารไม่เปลี่ยนแปลง: ยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยงเช่นเดิม (Fink et al., 2013)
สรุปได้ว่า การเกิดนิ่วในไตซ้ำเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของปัสสาวะ ภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในปัสสาวะเนื่องจากโรคประจำตัว การรับประทานยาบางชนิด ความอ้วน และพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อการเกิดนิ่ว
คำแนะนำในการป้องกันการกลับเป็นนิ่วในไตซ้ำ
คำแนะนำในการป้องกันการกลับเป็นนิ่วซ้ำแบ่งออกเป็น 2 ส่วนหลัก:
1) คำแนะนำโดยรวมสำหรับผู้ที่เป็นนิ่วทุกประเภท: เพิ่มปริมาณน้ำดื่ม และควบคุมน้ำหนัก
1.1) การเพิ่มปริมาณน้ำดื่ม:
เป็นการเพิ่มปริมาณปัสสาวะและลดความเข้มข้นของเกลือแร่ต่างๆ เพื่อป้องกันการรวมตัวเป็นผลึกนิ่ว
- ปริมาณ: ดื่มน้ำให้เพียงพอเพื่อให้มีปริมาณปัสสาวะอย่างน้อย 2,500 มิลลิลิตรต่อวัน ซึ่งหมายถึงต้องดื่มน้ำประมาณ 2,500-3,000 มิลลิลิตรต่อวัน
- คำแนะนำเพิ่มเติม:
- ผู้ที่ไม่สามารถดื่มน้ำได้ตามปริมาณดังกล่าว ควรค่อยๆ เพิ่มปริมาณจากเดิมวันละ 1 แก้ว (ประมาณ 200 มล.) จนกว่าจะถึงปริมาณที่เหมาะสม
- ไม่แนะนำการเพิ่มปริมาณน้ำดื่มในผู้ที่ต้องจำกัดน้ำ เช่น ผู้ป่วยโรคไต โรคหัวใจวาย
- ผู้ที่ทำงานกลางแจ้งหรือสูญเสียเหงื่อมาก ควรกดื่มน้ำในปริมาณที่เพิ่มขึ้นจากที่กำหนด
- ควรดื่มน้ำเปล่า เนื่องจากเป็นเครื่องดื่มธรรมชาติที่ช่วยให้ปัสสาวะเจือจางโดยไม่ทำให้ส่วนประกอบของปัสสาวะเปลี่ยนแปลง
- ไม่ควรดื่มน้ำผลไม้ทดแทน เพราะอาจทำให้สมดุลของสารประกอบในปัสสาวะเปลี่ยนแปลงและเพิ่มความเสี่ยงได้
- เครื่องดื่มกลุ่มชา กาแฟ เบียร์ ไวน์ หากดื่มในปริมาณที่พอเหมาะ อาจช่วยลดความเสี่ยงการเป็นนิ่วซ้ำได้ เนื่องจากมีคุณสมบัติในการเพิ่มการขับปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะเจือจาง และสารคลอโรจินิก แอซิดในกาแฟและชาอาจช่วยลดการดูดซึมไขมันและฟรุกโตส ซึ่งช่วยลดแคลเซียมในปัสสาวะ
1.2) การควบคุมน้ำหนัก:
ควรควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน (BMI 18-25 kg/m²) เนื่องจากผู้ที่มีดัชนีมวลกายสูงมักมีแคลเซียมและออกซาเลตในเลือดสูง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วแคลเซียมออกซาเลต
2) คำแนะนำสำหรับผู้ที่เป็นนิ่วชนิดที่เฉพาะ
2.1) สำหรับผู้ที่เป็นนิ่วแคลเซียมออกซาเลต:
นอกจากคำแนะนำโดยรวมแล้ว ควรเน้น:
- ลดโซเดียม: ปริมาณโซเดียมที่มากเกินไปลดการดูดซึมแคลเซียมกลับ ทำให้มีแคลเซียมในปัสสาวะเพิ่ม ควรลดการบริโภคโซเดียมลงเหลือ 2,300 มิลลิกรัมต่อวัน หรือน้อยลงหากได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่ม Thiazide
- เพิ่มอาหารที่มีแคลเซียม: เพื่อเพิ่มการจับออกซาเลตในลำไส้ และลดปริมาณออกซาเลตในปัสสาวะ แนะนำรับประทานนม เต้าหู้ ถั่วเหลือง มากกว่าผลิตภัณฑ์แคลเซียมเสริม ปริมาณแคลเซียมที่เหมาะสมคือ 800 มิลลิกรัมต่อวัน
- จำกัดอาหารที่มีออกซาเลตสูง: เช่น ใบชะพลู ยอดพริกชี้ฟ้า ผักโขม ใบกระเจี๊ยบ สับปะรด พุทรา กล้วยไข่ เป็นต้น
- จำกัดโปรตีนจากสัตว์
- ลดวิตามินซี: วิตามินซีในขนาด 500 มิลลิกรัมขึ้นไป อาจเพิ่มการขับออกซาเลตออกทางปัสสาวะ 6-13 มิลลิกรัมต่อวัน
- เพิ่มซิเทรตในปัสสาวะ: โดยเพิ่มอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น ดื่มน้ำมะนาว 1 แก้วต่อวัน และเพิ่มอาหารธัญพืชที่มีเส้นใยสูง (ข้าวกล้อง ข้าวโอ๊ต ข้าวซ้อมมือ)
- เพิ่มความเป็นด่างในปัสสาวะ: โดยลดโปรตีนจากสัตว์
2.2) สำหรับผู้ที่เป็นนิ่วแคลเซียมฟอสเฟต:
คำแนะนำคล้ายกับนิ่วแคลเซียมออกซาเลต เนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกัน แต่เนื่องจากนิ่วชนิดนี้มักพบในผู้ที่มีปัสสาวะเป็นด่าง จึงควรเน้นอาหารประเภทผลไม้และผักต่างๆ เพื่อเพิ่มความเป็นกรดให้กับปัสสาวะ
2.3) สำหรับผู้ที่เป็นนิ่วกรดยูริก:
ปัจจัยเสี่ยงคือปัสสาวะมีความเป็นกรดสูง จึงต้องเน้นการจำกัดอาหารโปรตีนจากสัตว์ และเพิ่มสภาพความเป็นด่างให้กับปัสสาวะ
2.4) สำหรับผู้ที่เป็นนิ่วซีสติน:
ปัจจัยเสี่ยงคือปัสสาวะมีความเป็นกรดสูง ควรแนะนำเช่นเดียวกับผู้ที่เป็นนิ่วกรดยูริก โดยจำกัดโปรตีนจากสัตว์ เพิ่มความเป็นด่างให้กับปัสสาวะ และจำกัดโซเดียม
2.5) สำหรับผู้ที่เป็นนิ่วสตรูไวท์:
ปัจจัยเสี่ยงคือปัสสาวะมีความเป็นด่างสูง ควรแนะนำผลไม้และผักต่างๆ เพื่อเพิ่มความเป็นกรดให้กับปัสสาวะ
นอกจากนี้ การรับประทานอาหารสไตล์ DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ซึ่งเป็นที่นิยมในการควบคุมความดันโลหิต ก็มีส่วนช่วยลดการเกิดนิ่วในไตได้ เนื่องจากอาหารกลุ่มนี้ช่วยเพิ่มซิเทรตในปัสสาวะ และลดการอิ่มตัวของแคลเซียมออกซาเลตและกรดยูริก
สรุป
การป้องกันการกลับเป็นนิ่วซ้ำเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการดูแลสุขภาพไตในระยะยาว ผู้ป่วยควรทำความเข้าใจปัจจัยเสี่ยงและปฏิบัติตามคำแนะนำทางการแพทย์อย่างเคร่งครัด ทั้งการเพิ่มปริมาณน้ำดื่ม การควบคุมน้ำหนัก และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคอาหารให้เหมาะสมกับชนิดของนิ่ว เพื่อลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
เอกสารอ้างอิง:
- Akman, T., Binbay, M., Kezer, C., Yuruk, E., Tekinarsian, E., Ozgor, F., et al. (2012). Factors affecting kidney function and stone recurrence rate after percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: Outcomes of a long-term followup. The Journal of Urology, 187, 1656-1661.
- Elmahdy, A., & Persad, R. (2014). Cystine stones in children: Current status and future trends. Urology, 84(4), 935–942.
- Fink, H.A., Wilt, T.J., Eidman, K.E., Garimella, P.S., MacDonal, R., Rutks, I.R. (2013). Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A systematic review for an American college of physicians’ clinical guideline. Annals of Internal Medicine, 158(7), 535-543.
- Lojanapiwat, B., Tanthanuch, M., Pripathanont, C., Ratchanon, S., Srinualnud, S., Taweemonkongsap, T., … Lammongkolkul, S. (2011). Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. International Brazillian Journal of Urology, 37, 611-616.
- Pfau, A., & Knauf, F. (2016). Update on nephrolithiasis: Core curriculum 2016. American Journal of Kidney Diseases. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.05.016
- Rule, A.D., Lieske, J.C, Li, X., Meton III, J., Krambeck, A.E., & Bergstralh, E.J. (2014). The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode. Journal of the American Society of Nephrology, 25, 1-9.
- Stitchantrakul, W., Kochakarn, W., Ruangraksa, C., & Domrongkitchaiporn, S. (2007). Urinary risk factors recurrent calcium stone formation in Thai stone formers. Journal of the Medical Association of Thailand, 90, 688-698.
- Tosukhowong P., Ungjaroenwattana, W., Klinhom, T., Boongthong, D., Dissayabutra, T., & Boonla, C. (2011). Kidney stone: Current status in the Northeast of Thailand. Retrieved from https://sunpasit.go.th/booking/docs/426b87035a2ea702131cfbd4816567c9.pdf