การผ่าตัดผ่านผิวหนังเพื่อนำนิ่วในไตออก หรือ Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) เป็นวิธีการรักษาที่ใช้สำหรับนิ่วในไตที่มีขนาดใหญ่หรือซับซ้อน มักเป็นการผ่าตัดที่กำหนดล่วงหน้า โดยผู้ป่วยจะได้รับการนัดหมายให้มานอนโรงพยาบาลล่วงหน้าเพื่อเตรียมความพร้อมอย่างน้อย 1-2 วันก่อนวันผ่าตัด
การเตรียมความพร้อมก่อนเข้ารับการผ่าตัด
- การหยุดยาและสมุนไพร:
- ผู้ป่วยที่รับประทานยาหรือสมุนไพรเป็นประจำ ควรหยุดยาหรือสมุนไพรก่อนรับการผ่าตัดอย่างน้อย 2 สัปดาห์
- ยาบางชนิดที่ต้องหยุดก่อนผ่าตัด 7-10 วัน ได้แก่ Aspirin, Ibuprofen, Vitamin E, Coumadin, Celebrex, Voltaren, Plavix
- ผู้ที่สูบบุหรี่ ควรงดอย่างน้อย 30 วันก่อนเข้ารับการผ่าตัด
- การซักประวัติและตรวจร่างกาย:
- เมื่อมาโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่พยาบาลจะซักประวัติการเจ็บป่วยอย่างละเอียด
- แจ้งประวัติการแพ้สารต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแพ้ยางพารา เนื่องจากอุปกรณ์การแพทย์หลายชนิดทำจากยางพาราและอาจก่อให้เกิดอาการแพ้อย่างเฉียบพลันได้
- แจ้งอาการผิดปกติที่อาจเป็นสัญญาณของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปัสสาวะแสบร้อน ปัสสาวะปนเลือด ปัสสาวะบ่อย เพื่อให้แพทย์พิจารณาก่อนการผ่าตัด
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพรังสี:
- เจาะเลือดตรวจหมู่โลหิต ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (Complete Blood Count) การแข็งตัวของเลือด (Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time)
- ตรวจปัสสาวะ (Urinalysis) หรืออาจส่งปัสสาวะเพาะเชื้อ (Urine Culture) เพื่อตรวจหาการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
- ถ่ายภาพรังสีทรวงอก (X-ray Chest)
- ภาพรังสีตำแหน่งของนิ่ว เช่น KUB, CT Scan, MRI มักจะมีการตรวจไว้แล้วตอนวินิจฉัยโรค แต่อาจมีการทำซ้ำได้ตามดุลยพินิจของแพทย์
- สำหรับผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไป จะได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) เพิ่มเติม
- การพบวิสัญญีแพทย์:
- หนึ่งวันก่อนผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะมาประเมินสุขภาพ ซักถามเกี่ยวกับโรคประจำตัว ประวัติการผ่าตัด การได้รับยาระงับความรู้สึก และการแพ้ยาในอดีต
- ให้ข้อมูลเกี่ยวกับชนิดของยาระงับความรู้สึกที่จะได้รับ (การดมยาสลบ/ระงับความรู้สึกทั่วร่างกาย – Under General Anesthesia) ขั้นตอน ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น (เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เจ็บคอ สับสนหลังฟื้น)
- ให้คำแนะนำการงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด
- เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อสงสัยเพื่อลดความวิตกกังวล
- คำแนะนำการดูแลตนเองก่อนผ่าตัด:
- การออกกำลังกายบนเตียง: พยาบาลจะแนะนำการหายใจเข้าออกลึก (Deep Breathing Exercise), การไออย่างมีประสิทธิผล (Effective Cough), การออกกำลังกายแขนขา (Extremity Exercise), การพลิกตัว (Turning) รวมถึงการควบคุมและบรรเทาปวดแผลผ่าตัด (ทั้งใช้ยาและไม่ใช้ยา) โดยเน้นย้ำให้เริ่มทำทันทีที่ฟื้นตัวหลังผ่าตัด
- การดูแลร่างกายทั่วไป: อาบน้ำ สระผม ตัดเล็บให้เรียบร้อยในเย็นวันก่อนผ่าตัด
- การพักผ่อน: พักผ่อนให้เพียงพอ ในคืนก่อนผ่าตัด วิสัญญีแพทย์อาจให้ยากล่อมประสาทเพื่อช่วยให้นอนหลับ
- การงดน้ำและอาหาร: งดอาหาร น้ำ และทุกอย่างทางปาก (รวมถึงนม เครื่องดื่มต่างๆ) เป็นเวลา 6-8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
- การเตรียมลำไส้ (กรณีที่แพทย์พิจารณา):
- การผ่าตัด PCNL โดยปกติไม่รบกวนลำไส้ใหญ่โดยตรง จึงไม่จำเป็นต้องสวนอุจจาระเสมอไป
- อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีท้องผูกเรื้อรัง อุจจาระค้างมาก อาจพบลำไส้ใหญ่พองตัวเบียดไต ทำให้เสี่ยงต่อการเจาะทะลุลำไส้ หรือในกรณีที่นิ่วอยู่ในตำแหน่งที่ใกล้ลำไส้ใหญ่มาก เช่น Posterior Lower Pole
- แพทย์อาจพิจารณาให้ยาระบายอ่อนๆ แทนการสวนอุจจาระ
วันผ่าตัด
ก่อนเข้าห้องผ่าตัด:
- การให้สารน้ำและยาปฏิชีวนะ:
- ผู้ป่วยจะได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อควบคุมสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
- ปัจจุบันไม่นิยมการโกนขนบริเวณที่จะผ่าตัด เนื่องจากผลวิจัยพบว่าไม่ลดอัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด
- ผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำประมาณ 30 นาทีก่อนเริ่มผ่าตัด เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ
- การปัสสาวะ: ผู้ป่วยต้องปัสสาวะให้เรียบร้อยก่อนเข้าห้องผ่าตัด เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
ขั้นตอนในการผ่าตัด:
- การระงับความรู้สึกและการจัดท่า:
- PCNL ทำภายใต้การดมยาสลบ ผู้ป่วยจะอยู่ในท่านอนคว่ำ (Prone)
- แพทย์จะใส่สายสวนปัสสาวะ (Foley’s Catheter with Urine Bag) เพื่อระบายปัสสาวะระหว่างผ่าตัด
- การเข้าถึงนิ่วและการนำนิ่วออก:
- กรีดผิวหนังบริเวณบั้นเอวด้านบนของข้างที่มีนิ่ว ขนาดไม่เกินครึ่งนิ้ว
- สอดกล้องตรวจไต (Nephroscope) เข้าไปยังโพรงไตที่มีนิ่วอยู่
- ใช้อุปกรณ์ใส่ผ่านกล้องเพื่อนำนิ่วออกมา (Nephrolithotomy) หรือใช้เลเซอร์ขบนิ่วให้แตกเป็นชิ้นเล็กๆ และดูดเศษนิ่วออกมา (Nephrolithotripsy)
- การใส่ท่อและเย็บแผล:
- หลังนำนิ่วออก แพทย์มักใส่ท่อระบายในไต (Percutaneous Nephrostomy Tube [PCN Tube]) เพื่อระบายปัสสาวะและส่งเสริมการรักษา
- เย็บปิดแผลที่ผิวหนัง
- โดยทั่วไปการผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 2-4 ชั่วโมง
- ในผู้ป่วยบางราย แพทย์อาจใส่ท่อขนาดเล็กในท่อไตที่เรียกว่า “Double-J Stent” เพื่อช่วยให้ปัสสาวะไหลจากไตลงสู่กระเพาะปัสสาวะได้สะดวก แม้ท่อไตจะบวมจากการผ่าตัด
- การดูแลหลังผ่าตัดทันที:
- แผลผ่าตัดจะถูกปิดด้วยผ้าก็อซ และท่อระบายจากไต (PCN Tube) จะถูกต่อลงถุงรองรับปัสสาวะ
- วิสัญญีแพทย์จะหยุดยา ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวภายในไม่กี่นาที แต่ยังอาจมึนงง
- ย้ายผู้ป่วยไปสังเกตอาการที่ห้องพักฟื้น เมื่อรู้สึกตัวเต็มที่และสัญญาณชีพปกติ จะย้ายกลับสู่ห้องพักเดิม
- การดูแลที่ห้องพัก:
- หากผู้ป่วยรู้สึกตัวเต็มที่ แพทย์มักนำสายสวนปัสสาวะ (Foley’s Catheter) ออก
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะพักโรงพยาบาล 1-2 วัน เพื่อสังเกตอาการ
- มีการตรวจเอกซเรย์ไต (KUB) อีกครั้งหลังผ่าตัดเพื่อดูว่านำนิ่วออกหมดหรือไม่ (Stone Free)
- หากนิ่วออกหมด แพทย์จะดึง PCN Tube ออกและจำหน่ายผู้ป่วย
- หากยังมีนิ่วคงค้าง แพทย์อาจพิจารณานำนิ่วออกอีกครั้งในการนอนโรงพยาบาลครั้งนั้น หรือนัดมานอนโรงพยาบาลอีกครั้งภายหลัง
ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดจากการผ่าตัด
- การเสียเลือด: ความเสี่ยงค่อนข้างน้อย ประมาณ 2-12% ขึ้นอยู่กับขนาดนิ่ว ตำแหน่ง และจำนวนท่อที่ได้รับการขยาย
- การติดเชื้อ: มีโอกาสที่แบคทีเรียจะเจริญในก้อนนิ่ว แต่โอกาสติดเชื้อระหว่างผ่าตัดมีน้อย การให้ยาปฏิชีวนะช่วยลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะและแผลผ่าตัด
- การบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียง: อวัยวะรอบไตอาจได้รับบาดเจ็บ อาจนำไปสู่การผ่าตัดเปิดฉุกเฉิน หรือเกิดลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) ที่ต้องแก้ไขด้วยการใส่ท่อระบายทรวงอก โอกาสที่ไตจะถูกทำลายถาวรมีน้อย แต่ท่อไตที่บาดเจ็บอาจทำให้เกิดแผลเป็นและท่อไตอุดตันในระยะยาว
- การล้มเหลวในการนำนิ่วออก: โอกาสน้อยที่ PCNL จะไม่สำเร็จ แต่ในกรณีที่นิ่วอยู่ในตำแหน่งที่ซับซ้อน อาจไม่สามารถนำนิ่วออกได้หมด
หลังผ่าตัด
คำแนะนำวิธีการปฏิบัติตัวและบรรเทาอาการต่างๆ หลังผ่าตัด:
- อาการปวดแผลผ่าตัด: มักพบในช่วง 2-3 วันแรก สามารถรับประทานยาแก้ปวด และใช้วิธีบรรเทาปวดโดยไม่ใช้ยาตามที่ได้รับคำแนะนำ
- สายระบายน้ำปัสสาวะออกจากไต (PCN Tube): อาจมีเลือดปนในปัสสาวะ ซึ่งจะจางลงหลังผ่าตัด ผู้ป่วยบางรายอาจต้องจำหน่ายพร้อมสาย PCN ซึ่งจะนำออกใน 1-2 สัปดาห์ถัดมา
- สายระบายน้ำปัสสาวะในท่อไต (Double-J Stent): เป็นสายพลาสติกยืดหยุ่น แพทย์ส่วนใหญ่จะนำออกหลังผ่าตัด 1-2 สัปดาห์
- สายสวนปัสสาวะ (Urinary Catheter): จะใส่คาทิ้งไว้ระหว่างผ่าตัดและประมาณ 1 วันหลังผ่าตัดเพื่อประเมินปริมาณปัสสาวะ มักไม่มีเลือดปน และจะถูกถอดออกก่อนจำหน่าย
- คลื่นไส้: เป็นอาการปกติใน 1-2 วันแรกหลังผ่าตัด เนื่องจากยาสลบ หากมีอาการมาก อาจต้องให้ยาบรรเทาคลื่นไส้
- อาหาร: หลังผ่าตัดวันแรก สามารถรับประทานอาหารอ่อน อาจได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้ร่างกายได้รับน้ำเพียงพอ ผู้ป่วยมักไม่ค่อยอยากอาหารจนกระทั่งจำหน่าย
- อาการอ่อนล้า (Fatigue): เป็นอาการปกติ และจะค่อยๆ ลดลงใน 2-3 สัปดาห์ ถึง 1 เดือนหลังผ่าตัด
- การออกกำลังกาย: ควรลุกจากเตียงในเย็นวันผ่าตัด เพื่อป้องกันลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ อาจใช้อุปกรณ์บีบอัดอากาศที่ขา เดินอย่างน้อย 4-6 ครั้งต่อวันขณะอยู่โรงพยาบาล
- การใช้เครื่องบริหารปอด (Incentive Spirometry): มีความสำคัญในการลดภาวะแทรกซ้อนทางปอด เช่น ปอดอักเสบ
- การนำนิ่วออกครั้งที่ 2 (Secondary Procedure): หากพบว่ามีนิ่วตกค้างอยู่ อาจจำเป็นต้องทำการนำนิ่วออกอีกครั้งผ่านทางสายระบายน้ำปัสสาวะออกจากไต
หลังออกจากโรงพยาบาล
หลังจำหน่าย ผู้ป่วยควรปฏิบัติตัวดังนี้:
- การควบคุมความปวด (Pain Control): อาจมีปวดเล็กน้อยจากการคาสาย PCN แพทย์อาจให้ยา Tylenol เพื่อหลีกเลี่ยงอาการท้องผูกและง่วงซึมจากยาแก้ปวดกลุ่มเสพติด
- การอาบน้ำ (Showering): หากยังมีสาย Nephrostomy Tube สามารถอาบน้ำฝักบัวได้ ซับแผลให้แห้งทันทีหลังอาบน้ำ หลีกเลี่ยงการแช่น้ำในอ่าง
- กิจกรรมประจำวัน (Activity): หลีกเลี่ยงการนั่งหรือนอนบนเตียงตลอดเวลา เดินขึ้นบันไดได้ช้าๆ หลีกเลี่ยงการขับรถอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัดและหลังหยุดยาแก้ปวดกลุ่มเสพติด สามารถกลับไปทำงานได้ใน 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
- การดูแลท่อระบายจากไต (Nephrostomy Site Care):
- ดูแลให้มีการระบายปัสสาวะสะดวกตลอดเวลา
- ทำความสะอาดบริเวณผิวหนังที่ใส่สายด้วยสบู่อ่อนและน้ำทุกวัน ซับให้แห้ง
- ใช้ Cotton Tip ชุบ Hydrogen Peroxide เช็ดบริเวณแผลที่ใส่ท่อ
- ระมัดระวังไม่ให้สายหักพับงอ หรือดึงรั้ง
- รีบมาโรงพยาบาลทันทีหากมีไข้ ปวด หนาวสั่น มีหนองบริเวณท่อ ไม่มีปัสสาวะระบายออก หรือมีน้ำปัสสาวะรั่ว
- การมาตามนัดเพื่อนำท่อระบายปัสสาวะจากไต (Double-J Stent) ออก:เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง การใส่ Stent ค้างไว้นานเกินไป อาจทำให้เกิดการเกาะของนิ่ว การติดเชื้อ การอุดตัน และอาจนำไปสู่การสูญเสียไตได้
เมื่อไรควรกลับมาพบแพทย์ฉุกเฉิน?
- มีอาการปวดอย่างรุนแรง: แม้รับประทานยาแก้ปวดแล้ว อาการยังคงรุนแรง อาจบ่งชี้ถึงการอุดตันของไตจากเศษนิ่ว เลือดออกรอบไต หรือการติดเชื้อ
- มีก้อนเลือดอุดตัน: เลือดออกมากในทางเดินปัสสาวะและเกิดลิ่มเลือด อาจทำให้ปัสสาวะลำบาก
- มีไข้สูง: ไข้สูงเกิน 101 องศาฟาเรนไฮต์ (38.3 องศาเซลเซียส) อาจหมายถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
- หายใจลำบาก: อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอดหลังผ่าตัด เช่น ปอดแฟบ ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ปอดบวม ซึ่งแม้จะไม่บ่อย แต่ก็อันตราย
อ้างอิง:
Bird, V. G., Canales, B.K., & DiBianco, J.M. (2025). Percutaneous Nephrolithotomy. Retrieved from https://urology.ufl.edu/patient-care/stone-disease/procedures/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl/